■通信販売ではありません■

■加藤眼科の患者様（診察券をお持ちの方）で、すでにコンタクトレンズをご使用の方に限り、
　現在ご使用中のレンズと同じ物を下記の送信フォームでご注文頂く事が出来ます。
　当院にコンタクトを受け取りに来られる前に、注文して頂くとくスムーズにお渡しできます。

■フォームに入力して送信して頂きますと、後日確認メールが届きます。
　ご注文に間違いが無ければ、返信は要りません。
　入荷出来次第、メールにてご連絡致しますので、ご来店下さい。
　ご来店の際には、眼科での診察をお受け下さい。

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　※任意（半角数字）　　　番号はハイフンで区切って下さい。例 0123-456-7890

ご注文内容

　
①②どちらかの項目　

①ハードレンズ・ソフトレンズをご使用の方現在ご使用中レンズの・・・・・
②使い捨てレンズをご使用の方現在ご使用中レンズの・・・・	左眼数量　箱　　　右眼数量　箱

　　　　　　　　　　　　　※必須　　　現在ご使用中のレンズと同じ物に限ります。

連絡事項があれば
お書き下さい。